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死亡病人的记录怎么写

100次浏览     发布时间:2025-01-04 20:06:41    

死亡病人的记录应当详细且准确地记录患者的基本信息、病情变化、诊疗经过以及死亡原因等关键内容。以下是一个死亡病人记录的范例:

基本信息

姓名

性别

年龄

入院科别

死亡科别

床号

门诊号

住院号

入院时间

死亡时间(具体到分钟)

住院天数

入院情况

主要症状

体征

有诊断意义的辅助检查结果

入院诊断

患者死亡前诊断的各种疾病

诊疗经过

住院后病情演变和诊治情况

重点记录死亡前的病情变化和抢救经过

死亡原因

致患者死亡的直接原因

死亡诊断

由主管的主治以上医师审核后决定

其他

对死亡病例不论诊断明确与否,应努力说服死者家属,作尸体病理解剖,并将尸检结果纳入病历中存档。

示例

死亡记录

姓名:张三

性别:男

年龄:65岁

入院科别:内科

死亡科别:内科

床号:101

门诊号:123456

住院号:00001234

入院时间:2024年10月1日

死亡时间:2024年10月5日 14:30

住院天数:5天

入院情况

患者因呼吸困难入院,主要症状包括气促、咳嗽、胸痛,辅助检查显示肺部感染。

入院诊断

1. 肺部感染

2. 慢性阻塞性肺病(COPD)

诊疗经过

患者入院后接受抗感染治疗和吸氧治疗,病情一度有所改善。然而,患者于2024年10月5日病情突然恶化,出现呼吸衰竭,经全力抢救无效于14:30宣告死亡。

死亡原因

呼吸衰竭,多器官功能衰竭

死亡诊断

1. 肺部感染

2. 慢性阻塞性肺病(COPD)

3. 呼吸衰竭

4. 多器官功能衰竭

医师签名

李医生

注意事项

死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成,并且记录时间应当具体到分钟。

记录内容应当真实、准确、完整,不得有任何遗漏或篡改。

死亡记录应当另立一页,并且由经治医师用红墨水笔书写。

对于死亡病例,应当尽力说服家属进行尸检,并将尸检结果纳入病历中存档。

通过以上步骤和示例,可以确保死亡病人的记录规范、准确地反映了患者的诊疗和抢救经过,为医疗质量和法律纠纷提供重要依据。

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